宠物临床上黄土汤的认识

陈一帆

医院集庆门店

黄土汤这个药方出自《金匮要略》，原文说：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”远血，是因出血处距肛门较远，故表现为先大便，后出血；若出血处距肛门较近，表现为先下血后大便的，则称为近血。

黄土汤的药物组成是：炙甘草、干地黄、白术、炮附子、阿胶、黄芩各三两(各9克)灶中黄土半斤(30克)。

药方中的地黄我个人临床用的是生地黄，新鲜的地黄在临床基本见不到，所以我们见到的地黄一般都是熟地黄（九蒸九晒熟地黄）和生地黄干。灶心黄土则是农村灶台周边糊在火灶台边上的泥土，尤其是北方的老灶台非常常见的就是伏龙肝，在农村拆修灶台取下土块，去掉黑色的表面即是伏龙肝，以前在一本医书杂志上见过一位老大夫用黄土加水澄清以后取上层以代替伏龙肝，也有临床医家用砖窑里的烧砖代替伏龙肝，这些都是有待考究的，不过现今获取伏龙肝却是一件难事了，伏龙肝质量较差。

那么在临床上出血这类疾病，不管是胰腺炎的出血还是病毒引起的出血，首先要做的就是止血，血为真阴，不先止血往往造成的后果很难挽回最终的结局。出血可以分为两大类别，第一种是热甚动血，热在血分邪热炽盛，阴血耗伤，病属邪盛正虚，病情危重。血热燔灼故身体灼热；热入血分，迫血妄行，损伤血络，从上而出则吐血、衄血；从下而泄则为便血、尿血，第二种则是气虚不能摄血，气虚不能统摄血液的运行，导致血溢在脉外，或者慢性出血，气随血耗，从而形成气虚不能摄血，黄土汤主要功用是温阳健脾，养血止血，所针对的是因脾阳虚弱、统摄无力所致的出血证。由于中焦虚寒，统摄无权，则血上溢而为吐血，下走则为便血，尿血。所出之血的性状较为稀薄，颜色黯淡，甚至色黑，伴有四肢不温、神疲懒言、舌淡苔薄、脉细无力等症。

在黄土汤中，灶心土辛温且涩，温中止血所以为君药，白术附子具有温阳健脾功效，以复统血功效，所以为臣药。地黄阿胶具有养血止血功效，可以改善失血引起的血虚症候，又能防止附子或者灶心土太过辛燥损伤其阴液。黄芩苦寒也可以防止附子灶心土过于温燥，且黄芩也具有止血的功效，所以我们在少阴热化证中，黄连阿胶汤中，热化证里面就有黄芩加阿胶。再看黄土汤之中黄芩加阿胶，黄土汤不就类似少阴寒化那种意思在吗？无非是加了附子还有灶心土，至于甘草，合白术可以健脾，合阿胶、地黄可以补血，而为方中使药。全方配伍周密严谨，刚柔并济，阴阳皆备，温阳止血而不伤阴，滋阴养血而不妨脾，共奏温阳健脾、养血止血之效。

对于本方的加减，阿胶首当其冲，阿胶比较滋腻，对于脾胃不好的肯定要慎重。如果气虚严重的加党参改善虚不摄的情况。出血量大，止不住的可以加上乌贼骨，赤石脂宇，阿胶等，增强止血涩肠的力量。

在煎煮方法上，灶心土布包先煎，或煎汤代水。

我一般在动物临床中治疗虚寒性便血常多用黄土汤，虚寒性便血多由中焦脾气虚寒，统摄无权所致。必血色黯淡，四肢不温，舌淡苔白，脉沉细无力。治以黄土汤温阳止血。有时候会有一个误区，就是犬在大量出血时口舌基本上都是淡，这种情况如果是因为血热动血所致的大出血，黄土汤就不太合适了。因为此方辛燥的药太多，加重病情。热导致的出血在未见有出血的时候脉多是浮滑脉，出血后的脉多是细数脉。怎么去判断，我个人在临床会结合两个情况，第一种先看气轮的情况，气轮白或者暗，另外出现四末较凉，出血的味道轻微的腥味或者几乎没什么臭味的我会考虑黄土汤的加减，第二种情况如果出血气味是腥臭的，而且舌色却是淡红或者淡舌，口臭的，手放在肛门周围觉得甚至有些烫热等情况，气轮红的，或者血丝比较多的反之我就不会考虑黄土汤，而是考虑先止血，然后再议清热。