王某　男 　　10岁　初诊：-05-21

主诉：大便滑泻不禁八年余，加重一周

现病史：患者八年来大便常滑脱失禁，食冷后加重。大便平素两三日一次，便软略成形，伴一周两三次左右的大便滑泻失禁，常感腹痛，人肤黑消瘦纳差，遍服中西医药（不祥），仍时好时坏。一周前服冰淇淋后腹痛腹泻，服药现已缓解，但每天均出现大便滑脱失禁。

刻下症：大便滑脱失禁，几乎每两三日，即发作一次，常感腹痛，纳差，小便可。查体：人黑瘦，舌淡，苔薄白。脉沉弦。

方证辨证：

《金匮要略》黄土汤：下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。黄土汤证，其吐血、衄血或便血等诸多出血症均由脾阳不振，摄纳无权所致。临床运用不可局限于“先便后血”之症状，此方治疗大便滑泻失禁时，要紧紧把握脾阳不足之核心病机，紧扣黄土汤的主证：大便失禁或溏，黑便，全身畏寒。此案患者，大便滑脱失禁，几乎每两三日，即发作一次，显然符合此方证。

诊断：大便滑泻失禁

方药：黄土汤 　　　

处方：

伏龙肝40　生地黄15　黄芩10　附子10　炒白术15　甘草剂配方颗粒，日一剂，分温三服。

二诊：-05-21服药后，大便滑脱失禁，只有一次，效不更方，再开7剂。

三诊：-05-29患者述，大便两三日一行，成形。效亦改方，原方改为每晚半剂服用，巩固疗效，以善其后。

按语：

黄土汤现代医家认为其可以“温阳健脾，养血止血”。梳理历代医家古藉，发现不同功效的记载有四种。第一为燥湿，如清代周岩《本草思辨录·阿胶》云“推之黄土汤燥湿，鳖甲煎丸破结，……亦断非滋柔浊腻之阿胶所能为力。第二为温阳摄血，如《订正仲景全书金匮要略注·卷三·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十二》：“用黄土汤以治结阴之血，从温也。”结阴语出《素问·阴阳别论》，指邪气结于阴经。肝属厥阴而主藏血，脾属太阴而主统血，邪结阴经，不得阳气的统摄运行，久必伤及阴络而血从内溢，出现便血，黄土汤可以温阳摄血，从而治疗结阴之便血。第三为温肠燥湿，如《温病条辨·下焦篇·寒湿：“先便后血，小肠寒湿，黄土汤主之”。第四为暖土温中，如《医学三字经·卷之一》将黄土汤的功效描述为“此方暖中宫土脏”。

1．黄土汤的功效为暖中宫，振脾阳，摄血行。黄土汤由灶中黄土、甘草、干地黄、阿胶、白术、附子.黄芩7味药组成-灶心黄土归脾、胃二经，取其辛温之性，温中止血之用，为君药；附子、白术温中理脾，以收摄纳之权，为臣药；而白术苦温、附子性辛温，易动血耗血，且衄血甚则阴血必损，故以地黄、阿胶滋阴养血止血为佐药，再配苦寒之黄芩制约附子、白术温燥之性，同时取黄芩亦能止血之用。阿胶、生地黄得白术、附子则去其滋腻呆补之患；使以甘草和药调中。诸药合用，温阳摄血而不伐阴，滋阴养血而不妨脾，成为温脾止血的良方。 　　

补充一点：

黄芩，《神农本草经》：味苦。平。肠澼泄痢。王幸福先生桃花汤中加黄连（《别录》微寒），亦是此意，且温热为主的方子中，用上芩、连，并未改变方子整体的寒热。

2.远血不是必是必见证，紧扣黄土汤的主证：大便失禁或溏，黑便，全身畏寒。脏腑阴气太盛，阳气难以温煦。血为中焦所化，脾胃虚弱，不能统摄血行，积年累月，久病体虚则脉道不利，渐生离经之血。于黄土汤证，其吐血、衄血或便血等诸多出血症均由脾阳不振，摄纳无权所致。临床运用不可局限于“先便后血”之症状，应当紧握这一核心病机。　

3.剂量与加减：首先，重用伏龙肝是此方起效的关键，此方中灶心土，仲景用量半斤，按一两13.8克算为克，考虑仲景当时只煎煮一次，提取率约为40%，而我们现在通常煎取两次，还能多提取出35%左右的有效成份，故我们现在用量可取60~70克。一味药用好了，一个方子就活了：方子开对了，因为量不够，肯定是没效的。绝不允许一个好方，让一味药给毁了；亦不允许一味好药，让量给毁了！！！

其次加减，可合用桃花汤（赤石脂、山药、干姜）、补骨脂等。无便血者，考虑价格因素，可去阿胶。

最后，“瘥后防复”：黄土汤证患者服药后脾阳尚虚，正气未复，更当注重忌生冷油腻辛辣，注意四时天气变化，以防脾胃受寒。

李中梓《医宗必读》：见痰休治痰，见血休治血。无汗不发汗，有热莫攻热。喘生毋耗气，精遗勿涩遗。明得个中趣，方是医中杰。紧握脾阳不振，摄纳无权这一核心病机，而不囿于“远血”之表象，才能拓展应用好黄土汤，让古老的黄土汤焕发出青春的光芒，才能助力我们成为医中之杰！！！

作者简介

郭建，男，山东人，年师承郑州杨兆林先生系统学习经方。

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