JT叔叔伤寒论慢慢教第十二部分

第2章12.1.2呕吐胃反哕证—金匮条文（续）

第1节半夏泻心汤VS心下痞（金匮17-10条）

呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

半夏泻心汤方

半夏半升（洗）黄芩三两干姜三两人参三两黄连一两大枣十二枚甘草三两（炙）

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煮，取三升，温服一升，日三服。

接下来两个方哦，都是我们已经学过的啊，只是说学过的方，他拿来用在呕吐的时候，我们顺便知道一下。就像这个条，他说，“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。

那么，心下痞这个病嘛，本来就是泻心汤系的，是不是？只是呢，如果我们在讲泻心汤那个时候，会比较有种感觉说，诶，又吐又肚子咕噜咕噜响，那不是生姜泻心汤比较对嘛？为什么这里是用半夏泻心汤呢？

我想，首先这个人的主证比较是心下痞，那么上面有呕，下面有肠鸣。那其实这个肠鸣啊，你说他可不可以是下利？可不可以是肚子胀？都有可能的。

那么这样的一个状况，你说，嗯~为什么不是用生姜泻心汤呢？我想，首先我们一般而论啊，会有这样子的一组症状的人呢，通常啊，他是这个胃啦，十二指肠啦有一点点轻微的发炎，那么发炎了之后呢，他的这个胃会有闷胀的感觉，然后上面会有这个热啊，而又呕吐的感觉，可是说如果这个人是不是完全可以用这个清凉的药呢？那也不行哦，还是要固住脾胃之气。

所以就采取这个又有暖药，又有凉药的这个泻心汤。那么因为它是一个发炎的症状。这种心下痞的这种比较像是有发炎的症状的人，他固然可能因为发炎啊，而有一些些这个湿热之气被蒸上来，但是相对来讲，他的底下应该是偏干燥的。

因此你如果用到生姜泻心汤的话，又好像又一点多了，因为它下面并没有那么多的痰饮，或者是水气。那所以折中而言的话，用半夏泻心汤临床上的效果是OK的啊，所以我们就姑且相信是半夏泻心汤。

那另外就是，这里用半夏泻心汤，是因为他还有心下痞的症状，所以我们才用泻心汤系的药。但是说起来啊，这个症状比较病机来说的话，比较不像是泻心汤系的病机，比较像是黄连汤的病机。

就是下面要拉上面要呕，虽然他有一点阴阳脱离的那种调调，但是没有脱离到，没有“心下痞”的状态的时候就是黄连汤了，或者是上次讲的那个干姜黄芩黄连汤啊。那这个状况我想我们姑且就接受，啊，这样的用半夏泻心汤就可以了。

主要就是一个小小的复习而已嘛，知道说心下痞当做主证的时候，如果有吐的话那还是开泻心汤。那大概知道这个框架就好了。

第2节黄芩加半夏生姜汤VS干呕而利（金匮17-11条）

干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。（桂林本8-50条参考）

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩三两甘草二两（炙）芍药二两半夏半升生姜三两大枣十二枚

右六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。

那像后面那个“干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。”那那个也是我们的老朋友条文啦。因为从前我们在教那个《太阳篇》8-50条的时候，就有说“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤”，如果那个人呕的话，就加半夏生姜下去嘛。

所以基本上治呕，我们不要管痰饮不痰饮，以止呕来讲，经方常常就是呕的人就加半夏跟生姜，对不对？这是基本盘。那你说，因为这个人是下利，是拉肚子又有干呕，那他挂到黄芩汤证的话，那就用黄芩汤加味来治疗，只是这样子而已，这个不是一个复杂的条文。

只是说我们在这里就要来复习一下，到底哪一种拉肚子是属于黄芩汤的呀？那黄芩汤的拉肚子，它一定是比较肚子痛的对不对，肚子有绞痛的感觉的；然后拉的东西是比较会烫屁股的，是不是？热利，然后呢，脉是比较弦比较滑，比较跳的急促的啊。

那这样一个弦滑急的脉，才会在脉像上面被人家觉得说，哦，这是太阳少阳合病嘛，因为他那个脉像已经搞不清楚是太阳还是少阳了。这样的一种调调。所以这样的热利加上呕吐的症状，那又回到治热利的基本方黄芩汤的加味啊。这样子我想也是很容易理解的。

第3节小半夏（加茯苓）汤VS呕吐治疗路数（金匮17-12条）

诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。

诸呕，谷不得下者，小半夏汤主之。

小半夏汤方

半夏一升生姜半斤右二味，以水七升，煮取一升半，去滓，分温再服。

那么接下来呢，的这个小半夏汤啊，有一点点太迂阔了。他说“诸呕吐，榖不得下者，小半夏汤主之”，就是这个，这个各种类型的呕吐啊，吐到你连饭都很难吃下去了，那么这种情况下就用小半夏汤。因为这条讲的太迂阔了，乃至于说，让人觉得说，诶呀，好像不知道该怎么用了。

相对来讲，我们刚才要补充说什么，这个痰邪比较会牵丝的用吴茱萸汤，比较不牵丝的用半夏汤，之所以会这样讲都是因为，张仲景把小半夏汤讲的没有主证可以抓了。

可是这个，没有主证可以抓这一点，固然会让我们学经方的人觉得有一点不知道怎么用它。可是，这件事你也要反过来想哦，就是，近代很多医案啊，也是说这个某某人的呕吐啦，呃，我这边这样子所谓批评时方派也不是很好。

因为我们看哦，一般医生把脉啊，看这个人阴阳虚实对不对，常常一个人如果主证是呕吐，他会说，哦，你的胃很寒开什么药，胃很热开什么药，对不对？他是这样开。

但是病人在这样的一种中医的运作体系之下呢，最近这十几二十年也常常会有这样的故事，就是，这个人呕吐已经一年了，然后各种药都用过了，然后最后是吃了小半夏汤好了。就是这样的故事常常会有。也就是，这个汤往往到最后哦，是最容易医好的，那反而是其他的那种杂七杂八的方法到底好不好用哦，让人会有一点疑惑了啦，这样子。

所以张仲景的迂阔的这条，如果对大家来讲的话，半夏跟生姜煮在一起反正也吃不坏你嘛，是不是？那呕吐的话，就不妨先用这个方当做第一个来试吃看的方。如果你的医术还不到的话，就这样子玩胜算还蛮大的。

那么这个方子呢，半夏用一升哦。我在想，最近这两三百年呐，小半夏汤没有那么红，哦，就是大家没有那么爱用小半夏汤，可能是因为临床上用起来不够有效。而小半夏汤的不够有效是一个~很~~呃，怎么讲，以近代的制药来讲，是很麻烦，就是很不好处理的一件事。

因为呢，我们今天要用小半夏汤，要用到它确实有效，你的半夏就必须如同张仲景的用到一升，也就是一个饭碗，而且一定是用生半夏，不可以用制过的半夏。用了制过的半夏噢，有时候制半夏用那个什么明矾什么制过，光是那个制半夏那个矾水都HAO死你，都让你吐。

所以，生的半夏用足一碗，那至少是公克以上咯，就是现代的差不多快要4~5两那么多了。当你用那么多的生半夏捶碎了煮下去，那，这个汤就会很有效，如果你不是这样子的话，就没有效。就是像现在我们一般，一般常规范围的开药，对不对？

你要开半夏剂，你写个半夏，你大概写几钱？——三钱很多了吧，对不对？那三钱又买药局里面的制半夏，这样子的小半夏汤，它当然不能够有效了啊。那生姜也记得，一定要用老姜哦，要辣一点的。那么生姜跟半夏煮在一起的话，半夏的毒性是干干淨淨的，所以这个汤基本上是很安全的，不用去顾虑半夏哦，会不会刺激的问题。

而且它是怎么样的呢？是水七碗煮成一碗半，像治吐的方子哦，很多都是把它煮到很少很少的水，然后把它一口一口呡，因为水多了你喝了又要吐嘛，是不是？所以就煎很久，少量少量的服，哦，这样子来使用它。

那么通常呢，你会用到这个半夏生姜类的治呕吐的方子，除了这个方子本身的镇吐的功能之外呢，那大概就是还有这个水饮的问题了。所以，如果你要多一点点辨证点的话呢，往往这个人会痰饮在中焦哦，也会有一点点心下痞哦，会有这个胃的这个地方啊，中脘这个地方痞闷的感觉。

那痰饮如果到了这个胸口的话，通常也会有心慌心跳的感觉。那么当然如果到了心慌心跳，你就干脆就用小半夏加茯苓好了，因为茯苓对心慌心跳比较有办法。那么中焦有痰饮的人常常会呈现那个苓桂术甘汤证里面讲的，就是这个人容易晕眩。所以痞，跟晕，跟呕，甚至还有口渴这个症状加到一起的时候，你用这个方会比较有效。

那么我刚刚上堂课也讲了，说是后来啊，大家用这个方子，用来用去以后呢，就养成了一个习惯，就是口渴的，你就用小半夏加茯苓汤，那么如果是不口渴的呢，那你就用小半夏汤就可以了，因为张仲景的条文有说，不口渴的用小半夏汤，这样子。

那么，小半夏加茯苓汤呢，这个方子是在《痰饮篇》里面出现的啊，这个，如果同学要翻过去看一眼也可以。那这个，我们的痰饮篇14-42条，他说，“膈间有水气”，这个中上焦的地方有水气，“呕吐眩悸者”，有头眩有心悸这样的症状的时候，就用小半夏汤再加味茯苓。

当然这个是桂林本的写法。如果是《金匮要略》的同一条，他是写说“卒呕吐”，这个人忽然之间吐了。“而心下痞，膈间有水，眩悸者”，那用小半夏加茯苓汤。那么，加一个茯苓，对这个身体里面，把这个水啊，再吸收并且输送到该去的地方还是比较有用的。

所以有渴的时候你用，这种情况下，有渴的时候，你用了茯苓它反而可以把水吸收了以后再递回来给你。那这个，嗯，这样一个用茯苓的方子，如果这个人是肾脏病的呕吐有没有效啊？也是有效的。因为基本上还是关系到水代谢啊，水毒造成的呕吐，所以还是有的。

而如果我们讲回这个小半夏汤这个方子哦，那个《痰饮篇》里头有一条是讲说，一个人有痰饮的时候哦，中焦有痰饮的时候，他的背后呢，会有一块地方特别冷，他说“寒冷如巴掌大”。

那这个中焦痰饮造成的背后这个骨椎，第七第八椎啊，骨节第七第八锥的地方，那个地方发冷的那种状况呢，我们中国的经方学者比较倾向于用苓桂术甘汤，而日本的经方研究者呢，非常倾向于用小半夏汤。甚至在古书里面会写说“如果你的背后七八锥的地方，有一块手掌大的地方是冷的，那用小半夏汤是百发百中噢”，就是他们有这样的讲法。

那么，我们在往下面讲之前呢，我们先把后代的一些治疗呕吐的几路用药，跟同学整理一下。因为，小半夏汤它到底是，不要说小半夏汤，应该说，用药的结构来讲哦，这个半夏、生姜组呢，比较是一个人的胃是偏寒并且是有带水饮的，这种情况下用半夏生姜组是比较有效的。

但是有没有其他的状况存在呢？那还是有的。比如说，呃~~如果你的呕吐啊，它是又干又热的，有没有可能？你说上焦太干燥，太上火，这个胃啊，又干又热的呕吐，也有。那这个又干又热的呕吐，他的体质上来讲，这个人就不是痰饮证的调调哦，他的这个小便呢可能是深茶色，茶色的哦；他的嘴巴可能是又干又粘的，就是嘴巴都呈现在那种上火的状态。

而他的特征噢，有一个用药的特征是，手心脚心比正常人要烫。所以你跟他握个手，咦，你的手怎么那么烫？那这种时候呢，就要用到一味药来止吐，就是芦根，芦苇这个东西它的地下横长的根。那么芦根治疗这个，呃，呕吐的时候，我们通常抓主证是抓五心热，啊，就是手心脚心你摸摸看。

如果他的手脚都比正常人要热的话，那你就用芦根会比较有效，因为这时候不是在治痰饮，他是又热又燥。那当然你说要跳回经方哦，这个上焦有热的吐怎么治啊？那后面有个大黄甘草汤也算是在处理上焦热的。那但是我们如果说一般的特效药来讲的话，芦根是特效药。

那我们在是说芦根是治疗又热又干的了，那如果这个人的体质是又热又湿的怎么办呐？那通常又热又湿的人，我们的用药组是苏叶跟黄连，噢。那这个紫苏叶子通常我们可以下到四到五钱，黄连呢下到二到三钱。那刚刚讲的芦根你根本大把煮下去就好了，用新鲜的。

那么湿热呕吐的人你就看他的舌头哦，舌苔通常是又黄又厚腻的舌苔。那这个时候呢，黄连是又燥又清热，对不对？而苏叶这个药是一个降气止呕的一个降药。所以这样子的话还是可以做到相当好的疗效。

那你说，湿热的人可不可能有痰呢？也有可能，那怎么搭？你可以搭二陈汤啊，对不对，陈皮跟陈半夏搭在一起，那疗效就很好。所以苏叶黄连组加上二陈的结构啊，是湿热的呕吐常用的。

那么另外还有一路呢，是这个人呐，一直吐一直吐，老没医好，然后到后来啊，他已经虚到那个胃啊，一口药水都喝不下去了，一喝就吐，一喝药就吐。那这个时候虚到极点的这种极虚吐要怎么办啊？那这个的特效药是灶心土，也就是伏龙肝啊。

我们灶心黄土，如果在药局买的话要写伏龙肝的，是不是？那古时候这个柴火烧饭的炉灶里头，这个煤灰炭灰堆叠在里头的那一层东西。那可能中国人也会觉得说，好像什么东西都有一点灵魂的样子，那些柴火，它就是烧了要烧出饭让你吃下去的嘛。

所以常年累月累计出来那个东西，里面有非常强的补脾胃的能量。它是立刻可以让一个人，那种完全脾阳胃阳都没有的状态，立刻就可以恢复那个脾阳胃阳。所以就是一块灶心土，大概就是这么大（拇指和食指一个圈），打碎了，噢，用热开水泡也可以噢，煮一煮也可以。那这样喝下去就可以立刻镇吐。

所以，灶心土是我们胃很虚的呕吐的这个最后的防线。所以除了我们这个张仲景说的这个生姜半夏组之外，那其他这几路药，我们也要把他们记起来，因为临床上有机会用到的。