贴近临证真实状况·医案记录原话表述

初诊

-01-06（日）15：02病历号：

姓名：Y某/性别：女/年龄：48岁/

主诉：湿疹5月余。

问诊：浑身湿疹，主要分布于腿及手臂，年8月25于本院服汤药治疗3周后渐愈，11月小腿湿疹复发，本次服药4-5周后未能减轻。刻下：小腿湿疹痒甚，挠破或接触水后出水很厉害，可渗出秋裤。近期睡眠没有以前好，到点未有困意，睡眠时间延后，易醒，醒后可续睡（既往寐佳）。纳可。便日一行，成形不干。余无不适。无明显怕冷怕热。偶口苦，不总出现。无明显口干渴。无恶心。

望诊：舌略胖嫩暗淡略红/苔薄白。

切诊：脉左寸内弦细滑/关沉弦濡略滑弱/尺沉微略弦濡，右寸沉弱/关沉弦濡弱/尺沉弱弦濡。

闻诊：无。

月经史：LMP：1103，周期：25日，既往周期准。年下半年开始周期不准，周期越来越延长。既往量正常，去年下半年开始减少。色暗红。

R

吴茱萸6g桂枝4g川芎4g全当归4g赤芍4g丹皮4g法半夏6g麦冬12g北沙参4g生甘草4g阿胶珠4g（生姜6g自备）

X5剂，水煎服

2诊

-01-13（日）15：05病历号：

姓名：Y某/性别：女/年龄：48岁/

问诊：药后湿疹好转，出水没那么厉害了，但仍痒。偶易醒，醒后可续睡。偶烦躁。无明显怕冷怕热。无口苦。面部、下颌部有结节一个多月余，药后结节转软，逐渐在收了。稍口干渴，不明显。每日饮水量约ml。无恶心。便日一行，成形不干。妇科无异常。痔疮多年，便后脱出，年手术治疗后仍复发，近2周未有发作，发作则外痔疮面有点痒出水出粘液，未有便后出血。

望诊：舌略胖嫩暗淡稍红/苔薄白。

切诊：脉右寸沉微/关沉弱略弦濡/尺沉微略弦濡，左寸沉微/关沉弱略弦濡/尺沉弱略弦。

闻诊：无。

R

伏龙肝16g包煎炒苍术6g制附片6g同煎黄芩6g阿胶6g烊化生甘草6g生地6g

X5剂，水煎服

3诊

-01-20（日）15：51病历号：

姓名：Y某/性别：女/年龄：48岁/

问诊：药后疗效不如初诊。小腿湿疹出水复发，且右肩新发湿疹。无喜悲伤欲哭。近期易怒。

望诊：舌略胖暗淡略红/苔薄白略黄厚。

切诊：脉左寸内细弦略弱滑/关尺沉弱略弦濡，左寸内细弦略弱滑/关沉弦濡/尺弦略濡滑弱。

闻诊：无。

R

吴茱萸9g桂枝6g川芎6g全当归6g赤芍6g丹皮6g法半夏8g麦冬20g北沙参6g生甘草6g阿胶珠6g（生姜9g自备）

X5剂，水煎服

4诊

-02-03（日）14：35病历号：

姓名：Y某/性别：女/年龄：48岁/

问诊：药后出水好很多，现仍略出水，但很少了。仍痒，痒未有减轻。右肩新发湿疹已整个消退。纳可。最近便2-3日一行，不干，不会每天有便意，但若排便也通畅。寐一般。近2周白天犯困（每日睡眠7小时）。痔疮偶刺痒抓后稍出血。

望诊：舌略胖嫩暗淡略红/苔薄白略黄。

切诊：左右脉沉弦濡略弱。

闻诊：无。

R

吴茱萸6g桂枝4g川芎4g全当归4g赤芍4g丹皮4g法半夏6g麦冬12g北沙参4g生甘草4g阿胶4g烊化（生姜6g自备）

X5剂，水煎服

5诊

-02-24（日）15：43病历号：

姓名：Y某/性别：女/年龄：48岁/

问诊：药后续服5日，挠抓后已不出水，且湿疹更为好转。现痒的次数及程度好转4-5成。纳可。便日一行，成形。较之前易困。后背不冷。无头晕。无体痛。心区无不适。痔疮近期未有发作。无口干口苦。情绪一般，无明显烦躁。

望诊：舌胖略嫩暗淡略红/苔薄白略黄暗。

切诊：脉右寸沉微/关沉略弦濡/尺沉弱略弦濡滑，左寸内略弦滑细/关弦濡略沉/尺沉微略弦。

闻诊：无。

月经史：LMP：0214，量仍少，但经行第1-2日色已鲜红。

R（温经汤合附子汤）吴茱萸6g桂枝4g川芎4g全当归4g赤芍4g丹皮4g法半夏6g麦冬12g北沙参4g生甘草4g生白术8g制附片4g同煎茯苓6g阿胶4g烊化（生姜6g自备）

X5剂，水煎服

年03月04日下午08:13患者主动反馈

临证变化多端?切勿自行用药

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